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沧州市城镇职工生育保险市级统筹实施办法

              沧州市城镇职工生育保险市级统筹实施办法

 

第一章 总则

第一条 为完善城镇职工生育保险制度,增强生育保险基金抗风险能力,保障女职工的合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》和《河北省城镇职工生育保险暂行办法》(冀政【2007】34号)等有关法律法规,结合本市实际,制定本实施办法。

  第二条 城镇职工生育保险实行市级统筹、分级管理。在全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一信息系统。 

第三条 本市行政区域内所有参加城镇职工基本医疗保险的用人单位,都应当参加城镇职工生育保险,按照规定缴纳生育保险费,职工个人不缴纳生育保险费。

第四条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工生育保险管理工作。各县(市、区)人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的城镇职工生育保险管理工作。各级医疗保险经办机构具体承办本辖区内的城镇职工生育保险工作。 

财政、卫生、审计、人口和计划生育、发展改革等有关部门在各自职责范围内负责有关的城镇职工生育保险工作。

第二章 生育保险基金

第五条  生育保险基金由下列各项构成:

(一)用人单位缴纳的生育保险费;

(二)生育保险基金的利息;

(三)延迟缴纳生育保险费的滞纳金;

(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。

第六条 用人单位需缴纳的生育保险费,应与基本医疗保险费同时缴纳。生育保险的缴费基数与基本医疗保险的缴费基数相同,机关、事业单位生育保险缴费比例为0.4%,其他用人单位生育保险缴费比例为0.8%。 

第七条 生育保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占或挪用。

第三章 生育保险待遇

第八条 生育保险待遇包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、法律法规规定的其他项目费用和生育津贴,从生育保险基金中支付。

第九条 女职工生育期间发生的检查费、接生费、手术费、床位费、药品费等生育医疗费用,生育保险基金实行限额支付,限额以内按实际发生的医疗费用支付,超出限额部分由个人自付:

(一)自然分娩的2000元;

(二)人工干预分娩(手剥胎盘术、子宫破裂、产钳助产术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术分娩)的最高支付限额2500元;

(三)剖宫产的3000元;

(四)剖宫产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术、阑尾切除术、输卵管结扎术等其他手术的3500元。

第十条 职工因实行计划生育需要,实施放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出)术、终止妊娠、输卵(精)管结扎及复通术所发生的医疗费用,生育保险基金实行限额支付,限额以内按实际发生的医疗费用支付,超出限额部分由个人自付:

(一)怀孕满4个月以上终止妊娠的800元;

(二)怀孕未满4个月终止妊娠的400元;

(三)放置(取出)宫内节育器术的50元;

(四)皮下埋植(取出)术100元;

(五)输精管结扎术的300元;

(六)输卵管结扎术的500元;

(七)输精(卵)管复通术的1500元;

(八)职工因治疗计划生育手术并发症发生的医疗费用,年度内最高支付限额3000元。

第十一条 男职工未就业配偶生育或实施计划生育手术发生的医疗费用实行定额补助,补助金额为上述标准的50%。

第十二条 女职工因生育(分娩期间除外)引起的并发症治疗或产假期间治疗其他疾病发生的医疗费用,按照本市职工基本医疗保险相关规定执行(不含男职工未就业配偶)。

第十三条  生育保险基金不予支付下列费用:

(一)早孕反应及保胎发生的医疗费用;

(二)不孕症治疗发生的医疗费用;

(三)因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成终止妊娠的医疗费用;

(四)婴儿发生的各项费用;  

(五)女职工生育或职工实施计划生育手术及男职工配偶生育或实施计划生育手术,因医疗事故发生的医疗费用;

(六)不具备临床剖宫产手术指征,职工个人要求实施剖宫产术的,超出自然分娩定额标准的医疗费用;

(七)因未采取避孕节育措施(避孕节育措施指放置宫内节育器)造成怀孕而实施终止妊娠的;  

(八)违反国家和省计划生育规定生育的医疗费用;

(九)女职工及男职工配偶出国或者在港、澳、台地区生育发生的医疗费用;  

(十)实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的费用;

(十一)其他应当由个人负担的医疗费用。

第十四条 女职工计划内生育或者终止妊娠,在下列休假时间内享受生育津贴:

(一)怀孕未满4个月流产的,产假15天;

(二)怀孕满4个月以上流产的,产假42天;

(三)生育产假98天,其中产前可以休假15天;

(四)难产的,增加产假15天;

(五)生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加产假15天。

女职工生育同时符合难产、多胞胎生育的,增加的产假天数累加计算。

生育津贴按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资(以缴费基数为计算依据)除以30再乘以产假天数计算,由生育保险基金支付。

第十五条 机关、事业单位女职工生育或终止妊娠,不享受生育津贴,休假期间工资由用人单位照发。

第十六条 用人单位按时足额缴纳生育保险费的,其职工(含男职工未就业配偶)从单位缴费的次月起享受本办法规定的生育保险待遇。

第十七条 用人单位新增人员或中断缴费后再次参保的人员,从缴费到账之日起连续缴费满10个月(不含补缴)后,方可享受生育保险待遇;连续缴费不满10个月的,生育保险基金只支付生育医疗费用,其生育津贴由用人单位支付。

第十八条 用人单位欠缴生育保险费的,从欠费之日起其职工暂停享受生育保险待遇。欠费时间在3个月内的,按规定补缴保费和滞纳金后,可连续享受生育保险待遇;欠费时间超过3个月的,按规定补缴保费和滞纳金后,从补缴的次月起恢复享受生育保险待遇,中断缴费期间不享受生育保险待遇。

第四章 生育保险管理

第十九条 生育保险实行定点医疗机构和定点计划生育技术服务机构(以下统称定点服务机构)管理。定点服务机构由市人力资源和社会保障行政部门负责认定,各级医保经办机构与生育保险定点服务机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

第二十条 女职工妊娠6个月内应向用人单位(男职工配偶妊娠6个月内应向男职工用人单位)提交本人结婚证、生育证原件和复印件、妊娠诊断证明、《围产保健手册》、身份证(男职工配偶提交夫妻双方身份证)原件和复印件、社会保障卡(医保证和IC卡)等材料,由用人单位填报《沧州市城镇职工生育保险就医登记表》,并持以上资料及时到参保地医保经办机构办理生育保险就医登记备案手续。

第二十一条 女职工终止妊娠(未采取避孕节育措施造成怀孕而实施终止妊娠除外)或职工实施计划生育手术的,应在就医前10天由用人单位持职工本人身份证原件和复印件、社会保障卡(医保证和IC卡)、结婚证原件和复印件、生育证原件和复印件、检查报告单、诊断证明和用人单位出具的计划生育证明等材料到参保地医保经办机构办理就医登记备案手续。

第二十二条 女职工生育或者职工实施计划生育手术时,应持本人身份证和社会保障卡(医保证和IC卡)、《沧州市城镇职工生育保险就医登记表》到参保地生育保险定点服务机构就医。未在定点服务机构生育或者实施计划生育手术的医疗费用,生育保险基金不予支付。

第二十三条 女职工生育或职工实施计划生育手术,在定点服务机构发生的住院或门诊医疗费用,使用社会保障卡(医保IC卡)办理结算手续。应由个人负担的部分,由本人与定点服务机构现金结算;应由生育保险基金支付的部分,由定点服务机构与属地医保经办机构结算。

第二十四条 定点服务机构应按月将上月生育保险发生的费用报属地医保经办机构,医保经办机构按规定审核并支付费用总额的90%,其余10%作为服务质量保证金,根据年度考核情况再行结算。 

第二十五条 生育保险基金支付生育医疗费用的范围,按照我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准等有关规定执行。超出范围的医疗费用,生育保险基金不予支付。

第二十六条 女职工因公出差、探亲、休假,或派驻异地工作等期间需在外地生育分娩的,应在入院前(急产在入院后3个工作日内,节假日顺延)通知用人单位到参保地医保经办机构办理登记备案手续。在外地生育的医疗费用由个人垫付,出院后60日内由用人单位持下列资料到参保地医保经办机构办理报销手续:

(一)本人的身份证、结婚证、生育证原件及复印件;

(二)婴儿出生或死亡医学证明原件和复印件;

(三) 终止妊娠术的医学证明(须注明妊娠起止时间); 

(四)计划生育手术医学证明;

(五)病历复印件、费用明细总清单、医疗费用有效票据。

第二十七条 女职工生育或职工实施计划生育手术住院办理转诊转院的,按本市基本医疗保险转诊转院的有关规定执行。

第二十八条 经县级以上人口和计划生育部门组织专家鉴定,确定为计划生育手术并发症的,自鉴定之日起30日内,向用人单位提交本人鉴定为并发症证明的原件和复印件,身份证和社会保障卡(医保证和IC卡),由用人单位填报《沧州市城镇职工生育保险计划生育并发症备案表》,并持以上材料及时到参保地医保经办机构办理备案手续。

第二十九条 男职工配偶生育或实施计划生育手术,应到本人选择的定点服务机构就医,其发生的医疗费用先由个人垫付,治疗终结后,凭男职工单位及配偶户口所在地居民社区或村委会出具的无工作单位的证明、夫妻双方身份证及男职工的社会保障卡(医保证和IC卡),并按第二十六条规定的时间、程序及应提供的相关材料,由男职工单位为其办理医疗费用报销手续。

第三十条 按规定享受生育津贴待遇的女职工,在生育和实施计划生育或终止妊娠后的60日内,由用人单位填写《沧州市城镇职工生育津贴申报表》,持下列材料到参保地医疗保险经办机构申领生育津贴:

(一)本人的身份证、结婚证、生育证原件及复印件,社会保障卡(医保证和IC卡);

(二)婴儿出生或死亡医学证明原件和复印件;

(三)计划生育手术或终止妊娠术的医学证明(须注明妊娠起止时间);

(四)病历复印件、费用明细总清单、医疗费用有效票据。

第五章 法律责任

第三十一条 用人单位未按时足额缴纳生育保险费的,由社保经办机构责令限期缴纳或补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第三十二条 用人单位或者职工以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险待遇的,由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的生育保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究当事人及有关人员的刑事责任。

第三十三条 生育保险定点服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出的,由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的生育保险基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;情节严重的,解除服务协议;构成犯罪的,依法追究刑事责任。 

第三十四条 医保经办机构及其工作人员,因违反规定造成生育保险基金流失的,由人力资源和社会保障行政部门追回流失的生育保险基金;情节严重的,给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第六章 附则

第三十五条 根据本市经济社会发展和生育保险基金情况,市人力资源和社会保障行政部门会同财政部门可以对职工生育保险的缴费标准、待遇支付标准提出调整意见,报市政府批准后施行。

第三十六条 城镇职工生育保险市级风险调剂金参照《沧州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》的有关规定办理。

第三十七条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第三十八条 本办法自2012年10月1日起施行,有效期至2017年9月30日。以前制定的有关城镇职工生育保险政策与本办法不一致的,以本办法为准。  

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